医療法人葵会にしだJクリニック

■　呼び出し・確認方法について
・当院では、原則として、間違いを防ぐため、姓名を用いて呼び出し・確認を行っています（これは違法ではありません）。姓名を用いた呼び出し・確認に同意できない場合には、当院のID番号を用いますので、お手数ですが受診の都度、お申し出下さい。

■　情報の更新について
・当院では、なりすまし等を防ぎ、患者さんの個人情報について、正確かつ最新の状態に保つため、適時、本人確認のため、当院ID番号・住所・氏名・電話番号・保険証番号などを確認させていただきます。

■　子供や認知症の方などの同意について
・当院では、小学生以下の方の同意は、親権者の同意をもって同意されたものとみなします。また、中学生以上でも本人に判断および意思表明能力がない方の同意は、ご家族の方等の同意をもって同意されたものとみなします。本人以外が代理で同意される場合には、本人との関係を保険証や母子手帳などで証明して下さいますようお願いします。

■　問診について
・当院では、受付で簡単な問診（身体状況の確認）をさせていただいています。受付での問診に同意できない場合には、別室での問診を行いますので、お手数ですが受診の都度、お申し出下さい。

■　同席について
・本人以外にご家族の方などの同席を希望される場合は、本人の同意が必要ですので、本人の同意がない場合はご家族の方でも同席をご遠慮願います。

■　特殊な状況について
・院内で緊急事態が起こった場合や、悪性疾患であることが判明しご家族に病状説明した上で本人に告知するような場合など、本人の同意なしでご家族に連絡等を行うことがあります（これは合法です）。

■　電話での照会について
・電話等による照会の際には、本人確認のため、当院ID番号・住所・氏名・電話番号・保険証番号などを確認させていただきます。ご家族からの電話等による照会の場合にも、ご家族の照会を本人が同意していることを確認させていただく必要があります。

■　情報開示について
・情報開示において、本人に重大な心理的影響を与え、その後の治療効果等に悪影響を及ぼす場合は、担当医の判断により、開示請求に理由なく応じないことがあります（これは違法ではありません）。

■　立ち入り禁止区域について
・入口に「関係者以外立ち入り禁止」の表示がされている立ち入り禁止区域へ入られますと、問題が生じる場合がありますので、当院の指示のないかぎり、立ち入らないようにお願いします。

■　その他
・これらのお願いは今後変更されることがあります。

■　医療提供
・当院での医療サービスの提供
・他の医療機関、薬局、訪問看護ステーション、介護サービス事業者等との連携
・他の医療機関等からの照会への回答
・患者さんの診療のため、外部の医師等の意見・助言を求める場合
・検体検査業務の委託その他の業務委託
・ご家族等への病状説明
・その他、患者さんへの医療提供に関する利用

■　診療費請求のための事務
・当院での医療・介護・労災保険、公費負担医療に関する事務およびその委託
・審査支払機関へのレセプトの提出、審査支払機関又は保険者からの照会への回答
・公費負担医療に関する行政機関等へのレセプトの提出、照会への回答
・その他、医療・介護・労災保険、および公費負担医療に関する診療費請求のための利用

■　当院の管理運営業務
・会計・経理
・当該患者さんの医療サービスの向上、医療事故等の報告
・その他、当院の管理運営業務に関する利用

■　企業・学校・生命保険会社・自治体等から委託を受けて行う健康診断等における、企業・学校・生命保険会社・自治体等へのその結果の通知

■　医師賠償責任保険などに係る、医療に関する専門の団体、保険会社等への相談又は届出等

■　医療・介護サービスや業務の維持・改善のための基礎資料

■　医療の質の向上を目的とした当院内での症例研究

■　外部監査機関への情報提供

【付記】

1.上記のうち、同意しがたい事項がある場合には、その旨をお申し出下さい（同意が得られず、当院での診療が困難な場合には、他院の紹介などを行うことがあります）。
2.お申し出がないものについては、同意いただけたものとして取り扱わせていただきます。
3.これらのお申し出は後からいつでも撤回、変更等をすることが可能です。
4.電話などによる照会の際には、本人確認のため、当院ID番号・住所・氏名・生年月日・電話番号・保険証番号などの確認をさせていただきます。